Neumonía en el adulto: Etología, Diagnóstico y Tratamiento + Video

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La neumonía es un tipo de infección respiratoria aguda que afecta a los pulmones.

Los alvéolos de los enfermos de neumonía están llenos de pus y líquido, lo que hace dolorosa la respiración y limita la absorción de oxígeno.

Estos están formados por pequeños sacos, llamados alvéolos, que en las personas sanas se llenan de aire al respirar.

La incidencia de neumonía es superior en los pacientes de edad avanzada en relación a los más jóvenes y esta incidencia se multiplica según aumenta la edad de los individuos.

Las neumonías podrían clasificarse en comunitarias y hospitalarias.

Dentro de las comunitarias se hacía una distinción entre las adquiridas en residencias y las adquiridas
en el domicilio de los pacientes.

A lo largo de los años, ha ido adquiriendo más importancia la neumonía en pacientes institucionalizados.

La mayoría de las dificultades del manejo de la neumonía en pacientes geriátricos deriva de la comorbilidad de los mismos, de la debilidad del huésped y de la falta de estandarización del tratamiento en la literatura, lo que conduce a gran variabilidad en la práctica clínica y cierto grado de confusión en el residente en formación.

Factores de riesgo y patogenia

El desarrollo de neumonía depende fundamentalmente de la interacción entre las enfermedades de base de los pacientes, su estado inmunitario-nutricional y el medio en el que se encuentren.

En diversos estudios se ha encontrado que la edad en sí no tiene un peso significativo una vez se corrigen estos factores.

El problema es que estos factores de riesgo se van agregando con la progresión de la edad de los individuos, aumentando el riesgo por la comorbilidad en pacientes en la comunidad, institucionalizados y hospitalizados.

El mecanismo fundamental de producción de la neumonía es la microaspiración orofaríngea.

Cuando los pacientes presentan colonización orofaríngea por bacterias gram negativas, con inoculación suficientemente grande especialmente virulentas y en el seno de inmunodepresion, se produce el desarrollo de neumonía.

A veces estos episodios consisten en el desarrollo de neumonitis por aspiración, que no siempre se acompañan de infección bacteriana.

Esas aspiraciones son, en ocasiones, más importantes, cuando en la clínica aparecen disfagia, tos y
síntomas respiratorios inmediatamente o unas horas después.

La distinción clínica de la presencia de infección o neumonitis química sola es casi imposible, por lo que la mayoría de estos episodios serían tratados como neumonía aspirativa.

Estos procesos se desarrollan en pacientes con factores de riesgo bien definidos, como la presencia de
disfagia, enfermedades neurológicas de base, deterioro funcional, incontinencia urinaria y malnutrición que, además, son factores de riesgo para colonización orofaríngea por gram negativos y otros microorganismos como Streptococcus aureus meticilinresistente (SAMR).

Microbiología

klebsiella pneumoniae

El agente causal más frecuente es S. pneumoniae, seguido de H. influenzae.

La proporción de casos de neumonía comunitaria en ancianos debida a bacilos gram negativos y bacterias atípicas (L. pneumophila, M. pneumoniae y C. burnetti) es baja, en general menos de un 5%.

Esta proporción ha sido origen de controversia durante los años debido a proporciones más elevadas en estudios antiguos.

No obstante, se ha demostrado que con criterios diagnósticos estrictos, estos casos se debían fundamentalmente a colonización orofaríngea.

En los últimos estudios, estos agentes han participado con escasa frecuencia y solo en neumonías muy graves ya que han supuesto un 13-15% de los casos.

Manifestaciones clínicas

La presentación del paciente de edad avanzada con neumonía, especialmente de los ancianos frágiles,
es con frecuencia diferente al joven:

  • Los signos de presentación más frecuentes son la taquipnea, tos y fiebre, pero el 30-35% de los
    pacientes no tienen algunos de estos signos.

En particular, el 30-50% se presentan sin fiebre, 55% sin tos y 45% sin disnea.

  • El 20% se presentan en la clínica sin fiebre ni dolor pleurítico ni tos.
  • Llevan más tiempo con clínica antes del diagnóstico.
  • La ausencia de dolor pleurítico o la presencia de síndrome confusional o taquipnea tienen peor
    pronóstico asociando mayor mortalidad.
  • Debe mantenerse una alta sospecha clínica ante el deterioro de un anciano frágil.

El deterioro funcional de base es un factor de riesgo para el desarrollo de neumonías en pacientes institucionalizados y aquellos que proceden de la comunidad sufrirán un deterioro de un estado funcional en el 25% de los casos, especialmente si necesitan ser hospitalizados.

Diagnóstico

diagnostico imagenologico de neumonia

El número de procedimientos diagnósticos va a depender fundamentalmente de la gravedad del episodio
y la respuesta al tratamiento inicial.

Así, los pacientes que por su buena situación clínica y de comorbilidad no precisan ingreso no requerieren métodos diagnósticos microbiológicos.

En los pacientes que requieren ingreso deben realizarse al menos dos hemocultivos y detección de antígenos de S. pneumoniae y L. pneumophila en orina.

Si el paciente presenta derrame pleural en el decúbito lateral debe realizarse toracocentesis para analítica, entre otros.

La indicación del cultivo de esputo ha sido muy controvertida, especialmente en el paciente de edad
avanzada por su bajo rendimiento.

Esto se debe a frecuente colonización orofaríngea y dificultades para la recogida de una muestra válida.

Probablemente la muestra de esputo deba reservarse a pacientes con neumonía grave y aquellos que no responden al tratamiento en las primeras 48 horas.

Es precisamente en este grupo de pacientes en el que se debe realizar procedimientos invasivos (salvada la existencia de otras limitaciones por la situación basal o comorbilidades del paciente que no lo indiquen así).

Entre los procedimientos invasivos deben destacarse:

  • Punción transtraqueal.
  • Punción transtorácica.
  • Broncoscopia con toma de muestras (broncoaspirado,lavado bronquioloalveolar).
  • Catéter de telescopado a través de broncoscopio.
  • Biopsia transbronquial.

La realización de uno u otro depende de la disponibilidad y experiencia del clínico en su realización.

Debe destacarse la disminución de la rentabilidad diagnóstica microbiológica de los procedimientos
invasivos cuando el paciente lleva más de 48 horas con tratamiento antibiótico.

Debe valorarse el riesgo y beneficio de las técnicas en relación a cada situación clínica.

Pronóstico

Las personas que sufren neumonía tienen una mortalidad más elevada a largo plazo (1 año) que los equivalentes en la comunidad con su edad y estado de salud.

Los factores de mal pronóstico en los estudios sobre pacientes de edad avanzada se presentan a continuación:

  • Afectación de tres o más lóbulos.
  • Mala situación funcional basal.
  • Frecuencia respiratoria 30 resp./min.
  • Shock.
  • Presentación sin fiebre.
  • Sospecha de aspiración.
  • Hipoxemia grave.
  • Alteración del estado mental.
  • Leucocitosis > 14.900.
  • Extensión radiológica rápida.
  • Inmunodepresión.
  • Insuficiencia renal aguda.
  • Proteína C reactiva > 100.
  • Hipoalbuminemia.
  • Disfagia.
  • Descompensación de o enfermedad agudaextrapulmonar.
  • Retraso en el inicio del tratamiento > 8 horas desde el diagnóstico (probablemente > 4 horas).

Disponemos de dos modelos de predicción de complicaciones en la evolución y mortalidad.

El que primero se describió y posteriormente se modificó fue el de British Thoracic Society, que finalmente contó con cuatro variables:

  • Taquipnea > 30 r.p.m.
  • Nitrógeno ureico (BUN) > 19,6.
  • Tensión arterial diastólica < 60.
  • Presencia de síndrome confusional.

Cualquier paciente con uno de estos factores debe ser ingresado porque tiene un riesgo 21 veces superior de mortalidad.

Posteriormente se diseñó el PSI de Fine y cols.

Con esta clasificación de riesgo de complicaciones y mortalidad estaría indicado el ingreso en los pacientes de los grupos IV y V y, según la evolución en las primeras horas desde el diagnóstico, los del grupo III.

Este modelo ha sido validado en diversas series, tanto en España en series generales de neumonías, como en Estados Unidos en pacientes de edad avanzada.

Globalmente es un aceptable predictor y ha demostrado ser útil como herramienta en la práctica clínica, pero se le ha encontrado el inconveniente de que otorga demasiada importancia a la edad.

No puede considerarse un instrumento definitivo para la toma de decisiones en sustitución del buen juicio clínico.

El inicio del tratamiento en las primeras ocho horas ha demostrado disminuir la mortalidad en pacientes de edad avanzada pero basado en estudios en población general debe iniciarse el mismo en las primeras cuatro horas desde la presentación clínica.

Tratamiento

tratamiento de neumonía

El tratamiento debe cubrir S. pneumoniae (incluido el resistente a penicilina), H. influenzae y M. catarralis. Además, la mayor frecuencia de bacilos gram negativos hace recomendable la cobertura de enterobacterias en pacientes debilitados y con deterioro funcional.

La cobertura de bacterias responsables de neumonía atípica y Legionella, inicialmente consideradas también dentro del espectro clínico a cubrir universalmente con el tratamiento antimicrobiano, no son responsables de un gran número de casos (alrededor del 1% Legionella), por lo que no es imprescindible cubrirlas en todos los casos, sino en pacientes con manifestaciones atípicas, con cuadro clínico de neumonía atípica o aquellos con factores de riesgo.

La infección por P aeruginosa debe cubrirse en pacientes de edad avanzada con factores de riesgo para la misma (presencia de bronquiectasias, tratamiento con corticoides, tratamiento crónico o prolongado (> 7 días en el último mes) con antibióticos de amplio espectro y malnutrición manifiesta).

El tratamiento secuencial consiste en la facilitación del cambio de vía parenteral a vía oral.

Para ello se seleccionan fármacos que puedan administrarse por vía parenteral u oral.

El momento del cambio a la administración oral depende de la situación clínica del paciente (buena tolerancia por vía oral y al menos 16 horas sin fiebre con mejoría de la disnea y de los síntomas
de presentación).

La duración óptima del tratamiento no ha sido suficientemente esclarecida.

Se ha ido reduciendo el tiempo mínimo de tratamiento a lo largo de los años recomendándose en la actualidad un tiempo mínimo de siete días en pacientes ambulatorios con cuadro leves y buen estado general y 10 días en pacientes con más afectación.

En los pacientes que requieren ingreso debe mantenerse el tratamiento durante 10 días en casos moderados y al menos 14 en casos graves o que han asociado cualquier complicación o bacteriemia.

En el caso de neumonía por Legionella o Pseudomonas debe mantenerse el tratamiento durante al menos dos semanas recomendándose generalmente tres, y los casos de sospecha de infección por anaerobios o cavitación deben ser tratados durante al menos un mes.

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